伤寒溯源集 - 第 16 页/共 72 页
故方氏注云。发于阳而下之早者。未尝无痞。发于阴而下之早者。亦有结胸。疾病之机。每多不期之变。
愚谓两早字虽不应并下。于痞结则颇有圆机。余细阅论中。有心下因硬。则为结胸。又云若心下满而硬痛者。
此为结胸。是结胸亦可称心下也。有以伤寒中风并冠于首而曰心下痞者。有独称太阳中风而曰心下痞硬。
满引胁下痛者。是阳邪亦能作心下痞也。又伤寒六七日。结胸热实。脉沉紧。心下痛。按之石硬者。是阴邪亦能作结胸者也。又太阳中风。下利呕逆。其人 汗出。发作有时。头痛心下痞硬。又太阳病。医发汗。
遂发热恶寒。因复下之。心下痞。此发于阳而亦作心下痞者也。更有太阴之为病。腹满而吐。食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结硬。又如厥阴篇中云。病患手足厥冷。脉乍紧者。邪结在胸中。此二条虽有阴阳之分。与结胸稍异。此亦发于阴而作结胸者也。由此观之。其阴阳互见。痞结交作。参伍错综。
纵横变化。如此。则岂风寒营卫之说。可拟发于阳发于阴之义乎。尚论未悟其理。妄取条辨之说。以风为阳邪。
病发于中风。阳邪未从外解而反下之。热势乘虚陷入。必硬结于胸上。寒为阴邪。病发于伤寒。阴邪未从外解而反下之。其热势乘虚陷入。必痞塞于心间。若作此解。则热入与不言热入之义安在哉。昔张兼善证成氏之误曰。既以无热恶寒为发于阴。焉有可下之理。斯言之谬。亦已甚矣。不思仲景原因不可下而曰反下。
兼善岂反忘之耶。又曰仲景所谓阴阳者。指表里而言也。病在表。当汗而反下之。因作结胸。病在里。尚未入腑而辄下之。因作痞。
此论尤为乖谬。病已在里。即攻下之。已不为逆。且病既入里。而云尚未入腑。岂所谓腑者。又在里之里乎。
又以风邪入里为结胸。寒邪入里为痞。然则太阳中风。下利呕逆。其人 汗出。而至于心下痞硬者。
非风邪入里之痞乎。伤寒六七日。结胸热实。心下痛。按之石硬者。非寒邪入里之结胸乎。及伤寒中风。
医反下之。其人下利日数十行。谷不化。腹中雷鸣。心下痞硬而满者。非或风或寒而偏作心下痞者乎。
又伤寒五六日。呕而发热。柴胡证具。而以他药下之。必蒸蒸而振。心下满而硬痛者为结胸。但满而不痛者为痞。此又非寒邪入里而能结能痞者乎。更以此较之。则兼善之说。果合仲景发于阳发于阴之义乎。
因思方喻两家之说。得非兼善为之前导乎。是以不言热入之故。仲景确有深意。如成氏以发于阴而反下之。
谓表中阴邪入里。结于心下为痞。岂知阳气既虚。阴邪自足成痞。况尚有恶寒发热表里皆实之痞具在。则此注已属荒唐。而方氏又谓不言热入。欲人同推也。喻氏复不察仲景之意。不辨方氏之讹。遂误信同推之说而竟推之曰。二证皆由下早。皆是热入。省文以见意也。持论若此。不几乎淄渑不辨。菽麦不分矣。以盲引盲之诮。可独加诸前辈耶。是故读仲景书而不能得仲景之旨。其不为盲者鲜矣。此节疑义。所以为千古未明之案者。以仲景难言而未之详言也。然反复寻绎其文。亦既言之矣。但道无不秘。未易显言。欲令后之学人。从妙悟中求之而已。盖以闻道之所得者犹浅。悟道之所得者弥深耳。故曰。若能寻余所集。思过半矣。
卷之三 结胸心下痞(脏结附)
结胸证治第三
太阳病。脉浮而动数。浮则为风。数则为热。动则为痛。数则为虚。头痛发热。微盗汗出而反恶寒者。表未解也。医反下之。动数变迟。膈内拒痛。胃中空虚。客气动膈。短气躁烦。心中懊 。阳气内陷。心下因硬。则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸。但头汗出。余无汗。剂颈而还。小便不利。身必发黄也。
辨脉篇云。阴阳相搏。名曰动。阳动则汗出。阴动则发热。又云。数脉见于关上。上下无头尾如豆大。厥厥动摇者。名曰动也。此所谓动数者。数而躁动也。痛。即下文头痛也。虚。谓营阴弱也。盗汗。睡卧中之汗也。
阳以外卫乎皮毛。阴以滋荣其血络。目闭则卫阳内入。无以外卫。营虚不守。故阴液盗出。此因风邪伤卫。则卫强营弱。毛孔不闭。故微盗汗出也。发热盗汗。即数则为虚之义。言卫强则阳盛发热而脉数。营弱则阴虚恶寒而汗出也。
浮则为风以下四句。即所以释脉浮而动数也。头痛发热微盗汗出而恶寒。即风热痛虚之见证也。言浮则风邪在卫。数则邪郁发热。躁动则风邪不得发越。故头痛。脉数则阳邪胜而营阴虚弱。故微盗汗出而恶寒。即前太阳中风。阳浮而阴弱。阳浮热自发。阴弱。汗自出。啬啬恶寒之变文也。此为表邪未解。乃桂枝汤证也。粗工不察而反下之。则胃脘之阳气大伤。遂至动数之脉。变而为迟矣。迟者。虚寒之脉也。中气既馁。则表间阳邪。乘胃气之虚寒。陷入胸膈。邪盛正虚。正邪相拒。故作痛也。曰胃中空虚。非水谷尽出而空虚也。乃胃中真阳。因误下之损而空虚也。真气空虚。则陷入之客气。扰动胸膈。而膻中呼吸之气。有所隔碍。故短促不伸也。膈间气不得舒。邪结于里。所以躁扰烦闷。而心中若有所懊 者然。此皆阳邪内陷。故心下因之而硬。遂为热入之结胸矣。以动数之脉。变而为迟。虽为中气已虚。然邪热结硬于胸中。则为实邪在里。当以大陷胸汤主之。若阳邪虽陷而不结于胸中。但头汗出者。以诸阳脉皆上至头。头为诸阳之会。阳邪独盛于上。故但头汗出也。诸阴脉皆至颈。从胸中而还。然阴液为阳气所蒸。乃得为汗。阴阳之脉络。
虽交互于周身。因阳邪在上。无以蒸腾。故余皆无汗。但剂颈而还也。热邪内陷。既不得汗泄。而小便不利。
则又不得随水液而下走。湿热郁蒸。故身必发黄也。发黄不立治法者。以有例在后也。此条虽动数变迟。
终属阳邪内陷。故以大陷胸汤攻之。热邪内陷。尚且动数变迟。岂阴痞反有热入同推之理乎。故曰纲领中难于并言。至条目中。始能悉言之也。喻氏谓动数变迟三十六字。形容结胸之状殆尽。叹其为化工之笔。宜哉。
大陷胸汤方
大黄（六两） 芒硝（半升，升法见小柴胡汤下） 甘遂（一钱）
汉之六两。即宋之一两六钱二分。李时珍云。古之一升。今之二合半。约即今之一瓯也。每服一瓯。约大黄五钱外。结胸恶症。理亦宜然。未为太过。况快利止后服乎。
上三味。以水六升。先煮大黄取三升。去滓。内芒硝煮一两沸。内甘遂末。温服一升。得快利。止后服。
陷胸者。谓能治热邪陷入胸中而名之也。邪陷胸膈。犹大敌入寇。绝我津梁。据我要害。饷道不通。
樵苏不爨。坚壁固垒。非勇敢之将。锋锐之兵。不能破也。故用苦寒涌泄之将为君。咸寒软坚之副为佐。然邪结胸中。
胃气不行。津液不流。水饮并结。故又以逐水利痰之奇兵为使。鼎足之形已定。犄角之势已成。然后建大将旗鼓。
水陆并进。而成冲锋陷阵之功。岂不伟哉。然苟非热入胃实之证。如阴痞之属。则当以德化绥徕。威镇摄服而已。
未可穷兵黩武。涂炭生民也。其有表证而脉浮者。尤所禁忌。用者审之。
辨误 仲景为伤寒立法之祖。虽后贤继起。鲜有不读其书而师其训者矣。故凡读之者。各有议论。
虽或未能尽其典要。而亦各鸣其所得。或者或否。皆不敢逾越其轨度。然未有如丹溪朱氏之不善读书者也。
如此条之痛斥仲景曰。按太阳病。在表未曾解。在表而攻里。可谓虚矣。而况所得之脉。皆浮而动数乎。
今得误下。动数变迟矣。而又曰胃中空虚。又曰短气躁烦。虚之甚矣。借曰阳气内陷。心下因硬。而可迅攻之乎。岂大陷胸之力。缓于承气。况已下者不可再下。宁不畏其虚乎。上文曰结胸脉浮大者不可下。
下者死。又曰结胸证悉具。烦躁者死。今曰脉浮。又曰烦躁。大陷胸果可用乎。彼阳病实。下后若胃中空虚。
客气动膈。心中懊 者。栀子豉汤吐胸中之邪。况太阳失下后。明有虚证乎。如此议论。岂非痛贬仲景叙证之差。用药之误乎。岂知仲景原因脉浮而动数。头痛发热。盗汗恶寒之表症未解。为不可攻下。故曰反下。
至误下之后。胃中真阳已虚。所以动数之脉。已变而为迟矣。变迟之后。阳邪已陷。岂尚有浮脉耶。仲景所谓浮而动数者。盖未下之前。邪气在表之脉也。丹溪不晓此义。此不善读之一也。又以动数变迟为虚。不知正气既虚。热邪已陷。正虚邪实而膈内拒痛矣。丹溪又不知此义。其不善读者二也。又以胃中空虚为虚。不知仲景之曰空虚。盖以胃中真阳虚损为言。非水谷邪气尽空也。所以下文即有客气动膈四字。因胃气虚。故客气得以入膈而变动。此亦正虚邪实也。岂可竟作虚论耶。丹溪又不知此。其不善读者三也。又以短气躁烦为虚甚。不知邪结胸膈。气道阻塞。且热邪内郁。故短气躁烦而心中懊 也。丹溪又昧其旨。此不善读之四也。又云借曰阳气内陷。心下因硬。而可迅攻之乎。岂大陷胸之力。缓于承气。况已下者不可再下。
宁不畏其虚乎。王肯堂论大陷胸汤云。伤寒错恶。结胸为甚。此非不能通利。须其迅速。方能分解结邪。丹溪识见。
又不至此。其不善读者五也。又云上文曰结胸脉浮大者不可下。下者死。仲景于未结胸之脉浮动数者。已云不可下。恐误下成结胸也。至若既成结胸而尚往来寒热者。已不用大陷胸。而用大柴胡汤表里两解之法矣。况已结胸而脉尚浮大。则在表之邪。
不可限量。故曰不可下。且此条动数变迟之后。并无浮脉再见。岂可引此以责仲景乎。此不善读之六也。
又曰结胸证悉具。烦躁者死。今脉浮。又曰烦躁。大陷胸果可用乎。不知仲景之所谓悉具者。言结胸所犯之脉证。无所不备也。此一节非真有此证。乃仲景设言以训后世之文。故铺叙自表入里。所以致成结胸之故。
及描写邪气陷入而成结胸之状。历历如绘。直至结胸已成。然后云以大陷胸汤主之。若如此以渐而入者。
即谓结胸症悉具。则下文结胸热实。脉沉而紧心下痛。按之石硬者。当如何耶。况尚有舌上燥而渴。日晡潮热。从心下至少腹。硬满而痛不可近者。又如何耶。且所谓短气躁烦。心中懊 。胸犹未结也。至阳气内陷。
心下因硬。则为结胸矣。所谓躁烦者。热邪初入。不得发越而躁烦。非已成硬结。胃气将绝之烦躁可比。烦躁躁烦。义自不同。丹溪又不能辨。此不善读之七也。又言彼阳病实。下后若胃中空虚。客气动膈。心中懊 。
以栀子豉汤吐胸中之邪。况太阳失下后。明有虚证乎。此段乃仲景论中阳明条下。脉浮而紧。咽燥口苦。
腹满而喘。不恶寒反恶热之证也。非脉浮而动数。发热汗出。反恶寒。太阳表证未解之可比也。且阳明条下。
原云若下之。则胃中空虚。客气动膈。心中懊 。舌上有苔而犹未结胸也。故以栀子豉汤涌其未结之邪耳。